FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN
NIFAS.
B I O D A T
A
Nama klien :
Umur :
Status
perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :
Nama suami :
Umur :
Status
perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :
DATA
SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama
2.
Riwayat Kesehatan :
¨
Penyakit yang pernah diderita :…………
¨
Tempat perawatan :……… Lama
dirawat :………..
¨
Yang memberi perawatan / pengobatan :…..
¨
Program pengobatan yang dijalani :………..
3.
Riwayat Kehamilan :
¨
G :…… P
:…….. A :…….. H :……….
¨
Periksa hamil :
Ya / Tidak. Dimana :…….. Berapa kali :………..x
¨
Imunisasi TT : Ya
/ Tidak TT I Tgl :….. TT
II Tgl :……..
¨
Cara perawatan buah dada : Sudah mengerti / Belum.
Sudah dilaksanakan / Belum.
¨
Kelainan / penyakit yang menyertai kehamilan :………….
4.
Riwayat Persalinan :
¨
Partus. Tanggal :………. Jam
:……….
¨
Jenis Persalinan :……………… Lamanya :……………..
¨
Penolong :……………… Tempat melahirkan :……..
¨
Keadaan Anak : Jenis Kelamin :………
BB / PB / LK :………………
APGAR SCORE:………..
¨
Keadaan Plasenta, Cara Lahir :…………………
Kelengkapan :
Ukuran
:………………...cm, Berat :…….
Panjang Tali pusat :……………….cm.
Insersio :…………………
Robekan :…………………
¨
Perdarahan Kala
III :…………….cc. Kala IV :………cc.
DATA
OBYEKTIF
1. Keadaan Umum
¨
TD :………..
¨
Temp :
¨
Pols :
¨
Resp :
¨
Hb :
¨
BB :
2.
Laktasi :
¨
Mamae membesar :
Ya / Tidak. Ada tanda abses : Ya / Tidak.
Puting
susu normal / mendatar / masuk kedalam.
Coloctrum
/ ASI keluar / belum.
¨
Keadaan uterus : Tinggi
fundus uteri :……….
Kontraksi :……….
Lochea :………………, Warna :………….
Jumlah :………………, Bau
:…………
Keadaan
Perinium :……………….
Intac : ada / tidak.
Jumlah
jahitan dalam :……………. Jumlah jahitan luar ;…………..
Keadaan
luka :………………..
DATA PENUNJANG
1.
Diagnosa Medis
:………………….
2.
Laboratorium :
|
HARI / TGL
|
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL PEMERIKSAAN
|
|
|
|
|
ANALISA DATA
|
Data
Obyektif & Subyektif
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
|
|
|
|
NO
|
HARI / TGL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
PERENCANAAN
|
IMPLEMENTASI
|
||
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR.
NAMA MAHASISWA :
TGL / JAM PENGKAJIAN :
NAMA AYAH / IBU :
ALAMAT :
RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
|
NO
|
TAHUN
LAHIR
|
L/P
|
BB LAHIR
|
KEADAAN BAYI
|
KOMPLIKASI
|
JENIS PERSALINAN
|
TEMPAT LAHIR
|
KET
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
STATUS GRAVIDA IBU
G :
P : A : USIA KEHAMILAN…………..
Pemeriksaan
Antenatal :
Teratur / Tidak teratur. Di mana :………………
Presentasi
bayi
:………………………………… komplikasi
Antenatal :…………………..
RIWAYAT
PERSALINAN.
BB / TB Ibu :…………Kg/. ………..Cm.
Keadaan umum
ibu………….……………..
Jenis
persalinan……...………………………
Indikasi……………...………………………
Komplikasi persalinan
Ibu….……………..
Lamanya
ketuban pecah……….………….
Persalinan
di……………………………….
Tanda
Vital…………………………………
Proses
persalinan. Kala I………………jam
Kala II………… Menit.
Fetus…………………………………………Kondisi
ketuban…………………………..
KEADAAN
BAYI SAAT LAHIR.
Lahir
tanggal :………………… Jam :………………… Jenis kelamin…………………………..
Kelahiran : Tunggal / Gamelli. BB / PB………….cm /
…………..cm. Anus ( ). Cacat
( )
APGAR SCORE
|
TANDA
|
0
|
1
|
2
|
1 menit
|
5 menit
|
10 menit
|
|
¨
Frekuensi jantung.
¨
Usaha nafas.
¨
Tonus Otot.
¨
Refleks.
¨
Warna kulit
|
¨
Tidak ada.
¨
Tidak ada.
¨
Lumpuh.
¨
Tidak bereaksi.
¨
Biru / pucat
|
¨
< 100.
¨
Lambat.
¨
Ekstremitas fleksi sedikit.
¨
Gerakan sedikit.
¨
Tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru
|
¨
> 100.
¨
Menangis kuat.
¨
Gerakan aktif.
¨
Reaksi melawan
¨
Kemerahan.
|
|
|
|
J U M L A H |
|
|
|
|||
Tindakan
resusitasi………………………….. Pemakaian Oksigen……………………………….
Plasenta,
Berat :………………….., Ukuran……………………,Kelainan……………………….
Tali pusat,
Panjang……………….,Jlh Pembuluh darah…………………..,Kelainan……………..
PENGKAJIAN
FISIK.
UMUR…………………………,
HARI……………………….., JAM…………………………….
|
Berat
badan…………………….gr
Panjang
badan………………….cm
Suhu……………………………
KEPALA
Bentuk Bulat
lain-lain.
Molding.
ž Kaput.
ž Cephal
Hematom.
Ubun-ubun Besar……………………….
Kecil……………………….
Sutura……………………..
Mata Posisi………………………
ž Kotoran.
ž
Perdarahan.
Telinga Posisi…………………………
Bentuk………………………
ž Lubang
telinga.
|
Mulut. ‚ Simetris.
‚ Palatum
mole.
‚ Palatum
durum.
‚ gigi.
Hidung ‚ lubang hidung.
‚ keluaran.
‚ Pernafasan cuping hidung.
Leher ‚
Pergerakan Leher.
TUBUH
Warna ‚ Pink.
‚ Pucat.
‚ Sianosis.
‚ Kuning.
Pergerakan ‚ Aktif.
‚ Kurang.
Dada ‚
Asimetris.
‚
Retraksi.
|
JANTUNG
& PARU.
Bunyi nafas ‚ Ngorok.
‚ Lain-lain.
Pernafasam ………………. X / mt.
Denyut
Jantung ………………. X / mt.
Perut ‚ Lembek.
‚ kembung.
‚ Benjolan.
Bising usus
……….x/mt.
Lanugo …………………………
Verniks …………………………
Mekonium …………………………
PUNGGUNG
Keadaan
punggung ‚ Asimetris.
‚ Pilonidal dimple.
Fleksibilitas
Tl.
Punggung ‚ kelainan.
GENETALIA.
Laki-laki ‚ hypospadius.
‚ Epispadius.
Testis……………….
Perempuan
Labia minor ‚ Menonjol.
‚ Tertutup labia mayor.
Keluaran……………….
Anus ‚ Kelainan.
EKSTREMITAS.
Jari Tangan ‚ Kelainan.
Jari kaki ‚ kelainan.
Pergerakan ‚ Tidak aktif.
‚ Asimetris.
‚ Tremor.
‚ Rotasi paha.
Nadi Brachial…………….
Femoral…………….
Garis
telapak kaki.
Posisi Kaki………………..
Tangan…………….
STATUS
NEOROLOGI.
Refleks ‚ Tendon.
‚ Moro.
‚ Rotting.
‚ Menghisap.
‚ Babinski.
‚ Mengenggam.
‚ Menangis.
‚ Berjalan.
‚ Tonus
leher.
NUTRISI.
Jenis
makanan ‚ ASI.
‚ PASI
‚ Lain-lain…………….
ELIMINASI.
BAB
pertama, tanggal…………….jam……….
BAK
pertama, tanggal…………….jam………
TULANG.
Lingkar
kepala …………………….cm
Lingkar
dada …………………….cm.
Lingkar
perut ……………………cm.
DATA
PENUNJANG.
KESIMPULAN.
KEPERAWATAN METERNITAS
PENGKAJIAN ANTENATAL.
NAMA KLIEN : NAMA
MAHASISWA :
ALAMAT : TGL
PENGKAJIAN :
PEKERJAAN : DIAGNOSA
MEDIK :
UMUR : HPHT :
AGAMA :
SUKU BANGSA :
I.
Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan.
1.
Mengapa ibu datang ke klinik.?
…………………………………………………………………………………………
2. Apakah
kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila Ya, bagaimana
?………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
3. Harapan
apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ?
………………………………………………………………………………………
4. Rencana
melahirkan dimana ?
………………………………………………………………………………………
5. Apakah
ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?
………………………………………………………………………………………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar